استپلر جراحی چیست؟
بستن زخم یکی از اقدامات بالینی پرکاربرد در فرآیند عمل جراحی به شمار می‌آید. یک پزشک یا جراح از گزینه‌های مختلفی نظیر بخیه‌های جراحی، نوارهای چسبنده و چسب فیبرین استفاده می‌کند تا زخم موجود در بریدگی‌های جراحی و هم‌چنین آسیب‌های عمیق بافت پوست را ببندد. با این وجود، همه روش‌های تجاری که برای بستن زخم استفاده می‌شوند محدودیت‌هایی دارند. در اواخر دهه 90 میلادی، استپلر یا منگنه‌های جراحی (Stapler) به‌عنوان دستگاه‌های بسته‌کننده زخم توجه زیادی را به خود جلب کردند که دلیل آن، استحکام مکانیکی مؤثر و کافی، عملکرد بالا، احتمال کمتر عفونت در محل جراحی و نیاز به حداقل تخصص جهت استفاده از آن بود.
همان‌طور که بیان شد، تاریخچه استپلر جراحی به دهه 90 میلادی برمی‌گردد که توسط یک جراح مجارستانی به نام Hümér Hültl اختراع گردید. نمونه اولیه این وسیله پزشکی که توسط این جراح مورد استفاده واقع شد وزنی معادل 8 پوند یا 6.3 کیلوگرم داشت به گونه‌ای که دو ساعت زمان نیاز بود تا فرآیند مونتاژ و بارگیری آن انجام شود. پس از آن و در سال 1950 فناوری این وسیله پزشکی توسط جماهیر شوروی اصلاح گردید و اولین مدل تجاری آن جهت آناستوموزهای (anastomosis) قلبی و عروقی به دنیا عرضه شد.
از استپلرهای جراحی به طور معمول برای بستن شکاف‌های موجود در شکم یا رحم به هنگام عمل سزارین استفاده می‌شود زیرا این امکان را به زنان می‌دهد تا سریع‌تر بهبود یابند و بافت اسکار (Scar) را کاهش دهند. علاوه بر آن، جراحان از این دستگاه برای برداشتن بخشی از یک عضوی بدن یا برش آن و بافت درون بدن استفاده می‌کنند. از دیگر کاربردهای این وسیله پزشکی می‌توان به اتصال یا اتصال مجدد عضوهای داخلی بدن اشاره کرد. از این دستگاه هم‌چنین برای جراحی‌های مربوط به دستگاه گوارش از جمله مری، معده و روده‌ها استفاده می‌شود که در آن بخشی از این ساختارهای لوله مانند برداشته شده و قسمت‌های باقی مانده باید مجدد وصل شوند.
موادی که به طور معمول برای ساخت استپلرهای جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند شامل فولاد ضدزنگ و تیتانیم می‌باشند. دلیل انتخاب این مواد این است که هر دو فلز از مقاومت خوبی برخوردار بوده و کمترین مشکل را برای بیماران حین عمل جراحی ایجاد می‌کنند. اما، استفاده از فلز برای ساخت این دستگاه می‌تواند مشکل آفرین باشد به گونه‌ای که برخی افراد نسبت به آنها حساسیت دارند.
از این رو، از استپلرهای پلاستیکی برای این گونه افراد استفاده می‌شود که هم می‌تواند آلرژی افراد را کاهش دهد و هم اسکار بافت را تقلیل سازد. منگنه‌های ساخته شده از کوپلیمر پلی لاکتید پلی گلیکولید برای بازجذب در بدن طراحی شده‌اند. اغلب آنها در جراحی‌های زیبایی استفاده می‌شوند زیرا مانند منگنه های پلاستیکی باعث ایجاد ترس کمتری برای افراد می‌شوند. نکته‌ای که باید به آن توجه داشت این است که استپلرهای ساخته شده از پلاستیک یا فلز مانند بسیاری از بخیه‌ها قابل حل نیستند، بنابراین برای جلوگیری از عفونت باید توجه بیشتری شود.
منگنه‌های جراحی به دو صورت یک بار مصرف و چندبار مصرف موجود می‌باشند. از دیگر ویژگی‌های آنها می‌توان به قرارگیری سریع در محل اشاره کرد. از استحکام کافی برخوردار بوده و زمان جراحی و بیهوشی را کاهش می‌دهند. هم‌چنین، به راحتی قابل برداشتن هستند. در ادامه، به بررسی انواع استپلرهای جراحی و کاربرد آنها پرداخته خواهد شد.
انواع و کاربرد استپلر جراحی
اولین مدل تجاری استپلرهای جراحی ساخته شده از فولاد ضدزنگ با منگنه‌های تیتانیومی بود. دستگاه‌های مدرنی که امروزه در بازار یافت می‌شوند به صورت یک بار مصرف بوده و از جنس پلاستیک هستند. نوع دومی از آنها نیز وجود دارد که چندبار مصرف بوده و از فولاد ضد زنگ ساخته می‌شوند. نحوه بارگذاری هر دو نوع عموماً با استفاده از کارتریج‌های یک بارمصرف صورت می‌گیرد.
خطوط منگنه به سه صورت مستقیم، منحنی و حلقوی هستند. استپلرهای حلقوی به طور معمول در جراحی‌های مری مورد استفاده قرار می‌گیرند که در این بین می‌توان به آناستوموزهای انتها به انتها اشاره کرد. این دستگاه‌ها ممکن است برای جراحی‌های باز یا لاپاراسکوپی (استپلر حلقوی جراحی لاپاراسکوپی) نیز استفاده شوند. استپلرهایی که در این نوع جراحی استفاده می‌شوند از طول بیشتر و ضخامت کمتری برخوردار هستند که امکان دسترسی به تعداد محدودی از پورت‌های تروکار (Trocar Ports) را می‌دهد. برخی از استپلرها دارای یک چاقو می‌باشند که نقش آن، برداشتن کامل و هم‌چنین آناستوموز در یک عمل واحد است. این نوع وسیله پزشکی جهت بستن زخم‌های پوست و زخم‌های داخلی نیز کاربرد دارند. منگنه‌هایی که برای بستن زخم پوست استفاده می‌شود توسط یک استپلر یک بار مصرف به کار برده می‌شوند و توسط یک بردارنده منگنه (Staple remover) نیز برداشته می‌شوند. منگنه‌ها هم‌چنین در جراحی گاستروپلاستی با نوار عمودی (که معمولاً به عنوان “منگنه کردن معده” شناخته می‌شود) استفاده می‌شود.
استپلرهای دایره‌ای نوع دیگری از این نوع دستگاه هستند و تاکنون تحقیقات گسترده‌ای بر روی آنها جهت کاربرد برای آناستوموز عروقی صورت گرفته است ولی با وجود اینکه این نوع دستگاه‌ها به‌طور گسترده برای آناستوموز حلقوی دستگاه گوارش استفاده می‌شوند، تأثیر قابل‌توجهی بر روی تکنیک بخیه زدن با دست (کارل) نداشته‌اند. اگرچه روش‌های مختلفی از اتصال عروقی (اورت) در مقایسه با بخیه‌های گوارشی (معکوس) وجود دارد اما مهارت و دقت زیادی برای قرارگیری بر روی بخیه‌های عروقی نیاز است. با این حال، یک استثنا در این مورد وجود دارد و آن، پیوند اعضا است که در آن دو مرحله قرار دادن دستگاه در بخیه‌های عروقی و هم‌چنین عملکرد دستگاه می‌تواند در زمان‌های مختلف، توسط تیم جراحی مختلف، در شرایط ایمن انجام شود، به گونه‌ای که مدت زمان لازم بر حفظ اندام اهداکننده تأثیر نمی‌گذارد.
نوع سوم استپلرها، استپلرهای خطی می‌باشد که مهم‌ترین کاربرد آن، بازسازی دستگاه‌های گوارشی پس از عمل جراحی لاپاراسکوپی است. نقشی که این دستگاه در این‌جا ایفا می‌کند این است که بخیه را می‌بندد و باعث ایجاد برش جهت برداشتن سایر اندام‌ها می‌شود. در جراحی‌های مربوط به شکم، قفسه سینه و هم‌چنین جراحی‌های مخصوص بانوان و کودکان این نوع دستگاه در کنار استپلر حلقوی قرار می‌گیرد و هدف اصلی استفاده از آنها، برش اندام‌ها و بافت‌هاست.
گرچه عمده منگنه‌های جراحی از تیتانیوم ساخته می‌شوند، اما فولاد ضدزنگ در ساخت برخی از منگنه‌های پوست و گیره‌ها معمول‌تر است. تیتانیوم واکنش کمتری با سیستم ایمنی ایجاد می‌کند و به دلیل غیرآهنی بودن، تداخل قابل‌توجهی با اسکنرهای MRI ندارد، اگرچه ممکن است باعث تولید تصاویر غیرطبیعی شود. منگنه‌های قابل جذب (قابل جذب زیستی) نیز در حال حاضر در دسترس هستند که اساس آنها اسید پلی گلیکولیک است و رفتاری شبیه به بسیاری از بخیه‌های قابل جذب مصنوعی (غیرطبیعی) دارند.
استپلر حلقوی جراحی
نحوه کارکرد استپلرهای حلقوی بدین صورت است که دارای یک کارتریج حلقوی بوده و دو ردیف به هم پیوسته از منگنه را ایجاد می‌کند. با این کار استپلر قادر است دو بخش از معده یا بخش‌های لوله‌مانند را بعد از عمل برداشتن یک عضو به هم اتصال دهد. منگنه‌ها باعث می‌شوند که بافت به صورت حلقه یا دونات بین منگنه‌ها به دام افتند. یک تیغه داخلی نیز وجود دارد که بافت پوشاننده را برش می‌دهد و اتصال جدید را مهر و موم می‌کند.
استپلر حلقوی هموروئید
یکی از روش‌های مورد استفاده جهت درمان هموروئید داخلی نوع 2 تا 4 استفاده از استپلر حلقوی هموروئیدی است. این روش با همورئیدها و پروپلاپس سازگاری دارد. مزایایی نظیر جراحی سریع، درد خفیف بعد از عمل و بهبودی سریع باعث شده‌اند تا این روش مورد توجه جراحان و بیماران قرار گیرد.
در سال‌های اخیر نشانه‌هایی از سندرم انسداد مدفوع در هموروئید داخلی برخی از بیماران مشاهده شده است. جراحان داخلی و خارجی آنورکتال از استپلر حلقوی هموروئیدی برای انجام رزکسیون رکتال مقعدی استفاده می‌کنند. براساس مطالعات بالینی که توسط جراحان صورت گرفته است رزکسیون رکتال مقعدی می‌تواند بیماری‌های سندرم انسداد مدفوع مانند رکتوسل، انواژیناسیون داخل رکتوم، افتادگی مخاط رکتوم و دیگر تغییرات پاتولوژیکی در قسمت تحتانی رکتوم را درمان کند که اثرات بالینی ایده‌آلی برای هر دو بیماری یبوست و هموروئید داخلی دارد.
استپلر حلقوی هموروئید یکبار مصرف
از استپلر حلقوی هموروئید یک بار مصرف برای درمان پروپلاپس مخاطی مقعد و هم‌چنین بافت مخاطی هموروئید استفاده می‌شود. یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های این وسیله پزشکی، عملکرد خودکار آن است و دیگر به کار با دست نیازی نیست. زمانی که استپلر به طور خودکار شروع به فعالیت می‌کند نقطه‌ای سبزرنگ در صفحه نمایش ظاهر می‌شود. جراحان می‌توانند با کمک این دستگاه ارتفاع بسته شده را براساس ضخامت بافت بدن تنظیم کنند.
مزیت استفاده از استپلرهای حلقوی جراحی
استفاده از استپلرهای حلقوی جراحی دارای مزایایی می‌باشد که در زیر به تعدادی از آنها اشاره شده است:
بسته شدن سریع زخم
در بسیاری از موارد زمانی که صدمات وارده به شخص جدی نیست، جراح می‌تواند با دقت زیاد و سرعت عمل کم زخم وارده را بررسی کند. اما، در مواقعی که صدمات وارده جدی بوده و میزان خون‌ریزی زیاد است، زمان عمل بسیار طولانی و میزان بیهوشی فرد خیلی بزرگ خواهد بود. در این شرایط که وضعیت عمومی بیمار ضعیف است، نیازمند انتقال آن به بخش ICU است. در این حالت، نقش استپلر پررنگ خواهد بود و بسیار ضروری است که زخم در اسرع وقت بسته شود تا عمل به پایان رسد. هرچه زخم با سرعت بیشتری بسته شود بدین معناست که زمان عمل کوتاه‌تر شده و میزان خون‌ریزی و میزان دوز بیهوشی کمتر است و این به نوبه خود خطر عمل جراحی را کاهش می‌دهد. در این شرایط خاص که نیاز به بسته شدن سریع زخم است، استفاده از استپلر حلقوی بسیار توصیه می‌شود، زیرا عملکرد بسیار خوبی از خود در مواجه با تعداد بسیاری از بیماران صدمه دیده نشان می‌دهد. در این حالت، ممکن است تعداد کادر درمان محدود باشد و نیازمند است تا زخم افراد در اسرع وقت بسته شود.
ایمنی قابل قبول
سوزنی که برای بخیه‌های معمولی استفاده می‌شود به صورت منحنی و خمیده می‌باشد و نیازمند است تا بافت را در طول فرآیند بخیه زدن به صورت یک پاکت (Pocket) درآورد که می‌تواند باعث آسیب‌رسانی به بافت شود. در مقایسه با بخیه‌های معمولی، استفاده از منگنه‌های U شکل باعث آسیب‌رسانی کمتری به بافت پوست می‌شود.
عوارض استفاده از استپلرهای حلقوی جراحی
استپلرهای حلقوی اگرچه از مزایایی برخوردار هستند، در مقابل معایبی نیز دارند که مهم‌ترین آنها در زیر بیان شده است:
برای برخی از زخم‌های خاص مناسب نیستند.
از آن‌جایی که فضای کار استپلر محدود است و امکان ترمیم زیبایی ظریف را نمی‌دهد، نمی‌توان از آن برای صورت و گردن استفاده کرد و به طور کلی فقط برای پوست سر، تنه، اندام ها مناسب است.
ممکن است باعث ایجاد ناراحتی در محل بخیه شوند.
این حالت در دوره بعد از عمل به ویژه در دست و پا و سایر قسمت‌های فعال تر مشهودتر است.
کم و بیش معاینات تصویربرداری را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
از آن‌جایی که جنس منگنه‌ها عمدتاً فلزی می‌باشد می‌توانند در تصاویر پرتوی ایکس و سی تی اسکن ظاهر شوند.
درمان هموروئید یا بواسیر با استپلر یا جراحی هموروئید وپکسی
هموروئید یا همان بواسیر یکی از متداول‌ترین نوع بیماری مقعدی بوده که علت آن، تورم عروق در این ناحیه از بدن است. این نوع بیماری به دو نوع داخلی و خارجی تقسیم‌بندی می‌شود. روش‌های مختلفی برای درمان این نوع بیماری وجود دارد که یکی از مهم‌ترین و شناخته شده‌ترین آنها، جراحی با استفاده از استاپلر یا به اصطلاح جراحی هموروئیدوپکسی است. اساس کار این روش به این گونه است که جریان خون‌رسانی به بواسیر توسط دستگاهی قطع می‌شود، از این رو نیازی به ایجاد برش در محل نیست. برای قطع خون‌رسانی به رگ‌های بواسیری، این نوع رگ‌ها به نقطه‌ای بالاتر که در آن عصب کمتری هست انتقال داده و با استفاده از کش آن را بسته تا خون‌رسانی متوقف شود.
استفاده از استپلر جهت درمان بواسیر به عنوان یک روش درمان تهاجمی شناخته می‌شود که از آن برای درمان هموروئید داخلی درجه 3 و 4 مورد استفاده قرار می‌گیرد. اگر چه درمان هموروئید داخلی درگذشته با بیهوشی کامل صورت می‌گرفت و نیاز به بستری شدن بود اما امروزه نیز با کمک بیهوشی صورت می‌گیرد ولی نیازی به بستری شدن نیست.
جراحی بواسیر درجه 3 و 4 با کمک استاپلر مزایایی دارد. اولین مزیت آن این است که زمان عمل به حداقل می‌رسد. درد کمی دارد و فاقد هرگونه عوارض است. هم‌چنین، افرادی که با این روش درمان می‌شوند، خون‌ریزی، تورم و خارش کمتری را در اطراف مقعد و داخل راست روده تجربه می‌کنند. علاوه بر این، هموروئیدوپکسی استپلر می‌تواند احتمال بی اختیاری پس از عمل را کاهش دهد. در مقابل، این روش معایبی دارد که مهم‌ترین آنها ابتلا به عفونت، خون‌ریزی مقعد، بی اختیاری مدفوع، تنگ شدن مقعد به علت ایجاد زخم، آسیب‌دیدگی دیواره مقعد و ایجاد مشکل هنگام دفع مدفوع به علت اسپاسم عضلات هستند.
مراجع
https://www.tgh.org/institutes-and-services/treatments/hemorrhoidopexy
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590093522000534
